Télémédecine : repenser la responsabilité collective pour des soins à distance sûrs et éthiques

Faire face à l’essor de la télémédecine : réalités de terrain et inquiétudes partagées

Rarement une innovation médicale aura autant bouleversé en une décennie la manière de soigner en France que la télémédecine. Depuis la loi HPST de 2009 et, surtout, la vague COVID-19, l’exercice à distance s’est installé comme un incontournable : en 2022, selon l’Assurance maladie, près de 20 millions de téléconsultations ont été réalisées, contre moins de 300 000 en 2019. Psychologues, médecins généralistes, spécialistes et paramédicaux n’échappent plus à la tentation, ni à la nécessité, de consulter par écran interposé.

Au début, nombre d’entre nous y avons vu un outil parmi d’autres : précieux pour le suivi des chroniques, pour le triage initial d’une infection hivernale, pour la supervision de l’isolement des plus fragiles. Mais jamais la télémédecine ne devait occuper toute la scène. Or, l’accélération extrême, parfois sans garde-fous, a fait surgir des alertes éthiques, pratiques et économiques. Quels actes peut-on – doit-on – pratiquer à distance ? Quelles responsabilités collectives se dessinent, et comment les encadrer, sans sacrifier ni la sécurité, ni la qualité du soin ?

L’essor de la télémédecine : promesses, risques et dérives constatées

Progrès indéniables, angles morts persistants

• Accessibilité accrue : pour des patients isolés, dépendants ou vivant en déserts médicaux, la téléconsultation a brisé la distance. Pour certains, c’est la seule manière d’accéder à un avis médical dans un délai raisonnable (source : DREES, “La télémédecine en 2021”).
• Souplesse pour le suivi : maladie chronique, psychiatrie stable, renouvellements d’ordonnances. Les professionnels relèvent une logique d’organisation bénéfique, économisant déplacements et attentes – mais avec, déjà, la crainte d’une standardisation excessive.
• Sécurité limitée : la qualité du diagnostic dépend largement de l’anamnèse et de l’examen physique. Or, à distance, la palpation, l’auscultation, l’observation fine font défaut. Les erreurs ou les retards de diagnostic sont une réalité, pointée en 2022 par le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM).

L’introduction du télésoin – actes réalisés par infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes ou pharmaciens – accentue le phénomène. Les retours de praticiens rassemblés ici sont unanimes : tous ont dû rattraper des situations où l’écran ne faisait qu’illusion sur la gravité d’une affection, l’urgence de voir un patient en vrai, ou la nécessité d’un toucher thérapeutique.

Mais ces outils, déployés à grande vitesse, n’ont pas toujours profité en priorité aux territoires en tension. L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) pointait déjà en 2021 une “inégalité de l’offre” et une tendance des plateformes commerciales à concentrer l’activité dans les grandes villes, parfois avec des soignants délocalisés à l’étranger, sans ancrage territorial.

Dérives : téléconsultation sauvage, effet d’aubaine et questions de déontologie

• Parcours de soin débordé : certains acteurs multiplient les consultations flash, sans connaissance du patient ni coordination avec le médecin traitant (source : CNOM, 2023).
• Prescription “automatique” (arrêts de travail, antibiotiques) : plusieurs études (Le Monde, 2023) révèlent des taux de prescription anormalement élevés lors de téléconsultations via certaines plateformes commerciales.
• Fraude : falsification d’identité, usurpation de carte Vitale, fraude à la prestation sont en nette hausse selon la Caisse nationale d’Assurance maladie.

Par-delà ces dérives, persiste une question lancinante : dans un acte à distance, qui est responsable – et comment garantir la sécurité du patient mais aussi du professionnel ?

Encadrement juridique : où en est-on ?

Le cadre légal de la télémédecine en France est fixé par l’article L6316-1 du code de la Santé publique. Cinq actes y sont reconnus : téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance, téléassistance, télésoin. Leur réalisation s’accompagne de règles strictes quant à l’identification du patient, au recours à des outils “agréés santé” et à la traçabilité des échanges (arrêté du 14 septembre 2022).

• Obligation de secret professionnel inchangée : vidéo-consultation ou non, le soignant est tenu de garantir la confidentialité des données à toutes les étapes.
• Responsabilité pleine et entière de l’acte : le professionnel décide – en conscience – si la situation se prête ou non à une prise en charge à distance.
• Soutien (ou non) du collectif : l’absence de transmission à l’équipe pluriprofessionnelle est une faille majeure, source de ruptures dans le parcours, de confusion dans la traçabilité, de difficulté pour le suivi à long terme.

En théorie, le patient doit toujours pouvoir être réorienté vers une prise en charge physique si la situation le justifie. Mais qu’en est-il lorsqu’il n’a aucun médecin traitant, ou qu’il recourt incognito à plusieurs plateformes ? Cette fragmentation multiplie les zones grises.

Un encadrement qui peine à suivre la réalité numérique

• Décret d’application régulièrement mis à jour : limitations sur le nombre de téléconsultations, priorité au médecin traitant, impossibilité de téléprescrire certains médicaments. Mais le détournement reste facile en pratique.
• Obligation de moyens sécurisés de vidéotransmission : faiblesse de certains outils utilisés (applications non agréées, captation possible).
• Responsabilité civile et pénale : le médecin engage sa responsabilité de la même manière que lors d’un acte en présentiel. Mais la charge de la preuve (preuve de l’identification, conditions de consultation, recueil du consentement) s’avère plus délicate à démontrer.

Un exemple édifiant : le 20 mars 2023, la Cour de cassation a reconnu la responsabilité d’un médecin ayant omis de demander un examen complémentaire à un patient vu uniquement en téléconsultation, débouchant sur un retard de diagnostic (dossier publié par Lexbase). Si le professionnel avait suivi ce patient en cabinet, l’issue aurait-elle été différente ?

Responsabilité collective : dépasser la relation bipolaire soignant-patient

Nous, soignants, savons la force du collectif sur le terrain : travail en maison de santé, en équipe pluriprofessionnelle, rôle central du secrétariat et de la coordination. Mais l’acte à distance isole. Quelle responsabilité partagée imaginer, alors, face à l’essor de ces nouveaux usages ?

Une responsabilité à trois dimensions 

• Responsabilité du professionnel : au cœur du dispositif, c’est lui qui juge si l’acte est possible à distance, choisit, rédige et documente.
• Responsabilité du collectif de soin : chaque consultation devrait être systématiquement partagée, transmise dans le Dossier Médical Partagé (DMP) et portée à la connaissance du médecin traitant.
• Responsabilité des plateformes et de l’écosystème numérique : sécurité, protection des données, qualité des outils de télémédecine, transparence sur l’identité et la localisation du soignant.

Mais tout ceci suppose une véritable culture partagée, à construire et à faire vivre. Sans mise en cohérence des pratiques, l’isolement du praticien et du patient reste un écueil majeur. Cela implique, aussi, un soutien institutionnel : formation, protocoles sécurisés et accès à un second avis rapide en cas de doute.

Quels actes peuvent – et doivent – rester à distance ? Éclairages, témoignages, lignes éthiques

Les sociétés savantes (HAS, CNOM) convergent sur plusieurs principes, mais la réalité de terrain rappelle que la pertinence d’une consultation à distance repose avant tout sur le discernement clinique.

Exemples concrets d’actes adaptés

• Suivi de maladies chroniques stabilisées : renouvellement de traitement, bilan biologique, ajustement de posologie en cas d’absence de symptôme nouveau.
• Accompagnement psychiatrique ou psychologique : suivi d’une dépression, thérapie cognitivo-comportementale, gestion de l’anxiété. “Pour certains patients empêchés, le lien téléphonique ou vidéo a permis d’éviter une rupture de suivi dans les moments les plus critiques du confinement”, confie une psychiatre d’Occitanie.
• Explication et ajustement thérapeutique : lecture et explication de résultats, adaptation de traitement sur dossier connu, réponse à des questions administratives ou d’éducation thérapeutique.
• Suivi post-opératoire simple, après chirurgie ambulatoire

Limites à ne pas franchir

• Diagnostic initial de pathologie aiguë ou nouvelle : fièvre inexpliquée, douleur abdominale, suspicion d’infection grave, pathologie traumatique : l’absence d’examen physique expose le patient comme le praticien à des risques majeurs.
• Urgence médicale ou non différable : toute situation d’instabilité doit être considérée comme un critère d’exclusion de la téléconsultation, à l’exception des recours médicaux spécialisés (SAMU).
• Première consultation psychiatrique ou addictologique, bilan neurocognitif : rencontre obligatoire pour établir une relation de confiance, repérage des signaux faibles impossible à distance.

Des pistes pour un encadrement plus solide et partagé

• Élaborer des référentiels opposables et co-construits : élaborés avec l’ensemble des acteurs, soignants ET patients, associant sociétés savantes et usagers pour évaluer la pertinence des actes à distance.
• Consolider la traçabilité et la coordination : obligation d’intégrer chaque acte de télémédecine dans le DMP, d’informer systématiquement le soignant référent, et de permettre une transmission sécurisée à l’équipe de soin.
• Former tous les soignants aux spécificités du soin à distance : techniques de conduite d’entretien, repérage des signaux d’alerte invisibles en vidéo, conduite à tenir face à l’incertitude.
• Responsabiliser les plateformes et les acteurs numériques : obligation d’ancrage territorial, transparence sur l’identité des praticiens, contrôle régulier de la sécurité informatique (HAS, 2023).
• Alerter sur les fausses économies de la télémédecine massive : la multiplication d’actes isolés majore la dépense, génère une iatrogénie évitable, et surcharge exagérément le système d’assurance, ce qu’a récemment documenté le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM, 2024).

En définitive, l’acte à distance, pour demeurer un progrès, doit être pensé comme un maillon d’une chaîne : inséré dans un collectif, sécurisé par des normes partagées, et sous-tendu par l’exigence humaine d’un soin responsable. Si la technologie ouvre des portes, notre devoir est d’y entrer avec discernement, sans renoncer à ce qui fait le cœur de notre engagement : la rencontre, l’écoute, et la responsabilité collective du soin.