Les maisons de retraite offrent une atmosphère à la fois accueillante et bienveillante, avec une infrastructure médicalisée pour les résidents qui ont besoin de soins. Cela signifie normalement qu'il y a toujours quelqu'un de disponible pour vous aider si quelque chose ne va pas. Quand la santé se détériore et que le besoin de soins augmente, quelle est la prise en charge au sein de l'établissement de la personne âgée ? Quelle part l'Assurance Maladie prend-elle en charge ? Et faut-il souscrire préventivement à une mutuelle sénior lorsque l'on est en maison de retraite ? Éléments de réponse.
Le coût des soins en EHPAD
Les EHPAD et les USLD offrent des soins médicaux quotidiens à leurs résidents. Ce coût est financé par l'assurance maladie, ce qui signifie qu'il ne vous est pas facturé en tant que résident - contrairement aux frais d'hébergement qui s'affichent en moyenne à 2004 euros par mois, hors coût de la dépendance ! Le niveau de service offert varie en fonction du type d'établissement (privé ou public).
Les coûts des soins dans un EHPAD peuvent être difficiles à comprendre. Le premier coût est lié à la médicalisation de l'établissement. Le second coût représente les frais médicaux de chaque résident : consultations médicales (médecin traitant, spécialistes) et la prise de médicaments. Le résident conserve, lors de son arrivée et le temps de son séjour en EHPAD, le libre choix de son médecin traitant. La prise en charge de ces frais médicaux personnels des résidents dépend du statut de l'établissement. Dans certains établissements de soins, connus sous le nom de "tarifs de soins partiels", les résidents continuent de payer leurs frais médicaux personnels pendant leur séjour dans l'établissement. Dans d'autres établissements dotés d'un budget global ou d'un tarif de soins dit "total", la prise en charge par l'assurance maladie peut couvrir certains coûts supplémentaires liés à l'accueil d'une personne âgée. Lors de l'admission en EHPAD, pensez à demander la prise en charge médicale de la personne concernée. Cela évitera bien des mauvaises surprises.
Les soins médicaux en maison de retraite sont-ils pris en charge à 100% ?
La France dispose d'un système de soins unique dans lequel les seniors peuvent compter sur leur assurance maladie pour couvrir les frais en EHPAD. Généralement, les frais facturés en supplément sont les coûts liés à la dépendance. Ils sont variables et fonction du GIR (niveau de dépendance) de chaque résident. Seuls les soins dentaires ne sont pas compris en maison de retraite tout comme les honoraires des médecins spécialistes pratiquant les honoraires libres. Dans ce cas, il est vivement recommandé d'avoir une mutuelle sénior pour compléter le reste à charge. En résumé, l’ensemble des soins de la vie quotidienne (toilette, habillage, aide aux repas, prévention ou traitement de l’incontinence...) et des soins infirmiers dispensés au sein de la maison de retraite sont pris en charge par l’établissement. Les rendez-vous médicaux extérieurs à l’établissement et le transport (dentiste, ophtalmologue, ORL) sont à la charge du résident et/ou de sa famille proche.
Quels sont les soins remboursés par votre mutuelle santé en EHPAD ?
En principe, l'Assurance Maladie prend totalement en charge les frais médicaux d'une personne âgée résidant dans une maison de retraite. Ces frais ont été calculés et ils sont estimés à un tarif moyen de 24 € par jour. Les frais pris en charge par la sécurité sociale sont les suivants : visites d’un médecin généraliste, médicaments et soins réalisés par une infirmière et les soins palliatifs pour les personnes en fin de vie. En revanche, certains soins ne sont pas remboursés par votre sécurité sociale. Il s'agit de soins qui sont réalisés à l’extérieur de la maison de retraite (examens radiologiques, scanners ou consultation d'un spécialiste). Une partie des frais restera à la charge du résident (30 %). Sachez également qu'en cas d'hospitalisation, seuls 80% des frais sont pris en charge. Les 100 % de prise en charge étant pour les personnes atteintes d'ALD (Affection Longue Durée) comme la maladie d'Alzheimer, la maladie de Parkinson ou encore le diabète. C'est pourquoi, une personne âgée résidant en maison de retraite doit souscrire préventivement à une mutuelle santé sénior. Elle permettra de couvrir les dépenses de santé imprévues ou les dépenses médicales supplémentaires non prises en charge par l'assurance maladie.
La souscription d'une mutuelle senior reste indispensable pour couvrir les nombreuses dépenses médicales non incluses et non prises en charge par la Sécurité Sociale. Pour finir, même en cas d'ALD, une mutuelle santé couvrira vos dépassements d'honoraires.
Ce qui n’est pas pris en charge en EHPAD
L’EHPAD est une maison de retraite dite médicalisée. Un certain nombre de soins infirmiers et médicaux sont assurés pour les résidents. Faites toutefois attention, un EHPAD n'est pas un hôpital public ou privé. Ainsi, certaines dépenses ne sont pas prises en charge directement par la maison de retraite, mais par la CPAM. En ce qui concerne le transport médical, les honoraires des médecins spécialistes libéraux et les soins dentaires, tous ces éléments ne sont pas couverts par le "forfait EHPAD". Vous aurez donc besoin d'une assurance ou d'une mutuelle santé complémentaire. Pour toute question spécifique concernant votre police d'assurance individuelle, veuillez contacter directement votre assureur santé. Il pourra peut-être vous fournir plus d'informations sur les soins inclus dans votre zone de couverture santé. Pour des questions particulières, il est important de se rapprocher de votre caisse d’assurance maladie et de votre mutuelle santé, si vous en avez une.La prise en charge médicale des seniors en EHPAD est un processus complexe qui nécessite une coordination étroite entre les professionnels de santé et la famille du patient. Afin de s'assurer que votre proche bénéficie des meilleurs soins possibles, il est important de souscrire à une assurance santé spécifique pour les seniors. Cela vous permettra d'avoir l'esprit tranquille en sachant que votre proche reçoit des soins médicaux adaptés. Même si le système de santé français est connu pour être l'un des meilleurs au monde, la prise en charge totale des personnes âgées en EHPAD n'est pas toujours bien comprise. Pensez à vous renseigner lors de votre demande d'admission en EHPAD.
