La liberté d’installation des médecins est, selon la loi française, un pilier de l’exercice libéral. C’est elle qui a permis, des décennies durant, à des milliers de soignants de choisir leur lieu de pratique, au gré de leurs attaches, de leurs aspirations, mais aussi des besoins qu’ils percevaient sur le terrain. Pour certains, cette liberté est devenue synonyme d’inégalités territoriales. Pour d’autres, elle demeure la condition première d’une médecine vivante et adaptative.
Depuis 2012, et avec une nouvelle accélération depuis 2021, la question de l’installation médicale est revenue au centre du débat public, portée par la pénurie médicale croissante. L’entrée en vigueur successive de réformes ciblant la démographie médicale, la régulation de l’installation et la contractualisation avec les ARS (Agences Régionales de Santé) bouleverse les équilibres établis.
S’il demeure légalement possible pour un médecin de s’installer où il le souhaite, la réalité administrative et économique en 2024 dessine un tout autre visage. Quelques jalons marquants :
L’exemple du conventionnement sélectif est emblématique. Désormais, dans près de 20 départements, pour certaines zones jugées médicalement « surdotées », un nouvel installant ne peut accéder à un conventionnement avec l’Assurance Maladie que s’il remplace un départ. Selon le rapport IGAS 2023 (IGAS), environ 7% des nouvelles installations en 2022 ont été concernées, un chiffre encore faible mais en croissance rapide.
Un regard sur l’étranger éclaire nos débats. L’Allemagne, la Suisse, l’Autriche ont adopté depuis longtemps des systèmes avec numerus clausus géographique, quotas d’installation ou périodes de passage obligatoires en zones déficitaires. La France faisait jusqu’en 2020 figure d’exception, maintenant la liberté d’installation en la sanctuarisant dans le Code de la santé publique (article L.162-2-1). Mais cette « anomalie » est de plus en plus contestée, jusque dans les rangs des pouvoirs publics.
Le Conseil d’État lui-même, dans un avis du 2 juin 2022, a ouvert la porte à davantage de coercition, à condition de garantir un « intérêt public majeur » (rapport consultable sur Conseil d’État).
Les chiffres sont parfois trompeurs.
Les témoignages sont variés. Beaucoup de jeunes praticiens racontent leur découragement devant la complexité des démarches d’installation, et la sensation d’être plus régulés… sans être vraiment soutenus. Un médecin installant en Loire-Atlantique en 2023 confiait : “Le sentiment d’être utile en zone déficitaire ne compense pas les difficultés de trouver des remplaçants et les contraintes administratives. On a parfois l’impression d’être pris en otage par le système”.
D'autres constatent qu'en zone sinistrée, la liberté d’installation demeure théorique : la pénurie de ressources, l’absence de structures de soins coordonnés, la charge de travail extrême limitent de fait l’attrait de ces territoires, quelles que soient les primes proposées.
Derrière ces chiffres, il y a un débat de valeurs.
Certains expérimentent de nouvelles voies : Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), projets de délais de carence pour l’installation dite « contrôlée ». Les retours sont contrastés, parfois enthousiasmants, souvent mitigés. Selon la Fédération Française des Maisons de Santé (FFMS), la moitié des MSP créées depuis 2020 peinent à recruter sur la durée, faute de soutien humain et matériel.
Ce que l’on constate sur le terrain :
Un point rarement débattu : la “coercition douce” accroît la complexité bureaucratique, alors même que la simplification administrative est plébiscitée. Plus de 40% des jeunes généralistes estiment passer plus de temps à satisfaire aux exigences réglementaires qu’à construire leur projet de soins (CNOM, Etude 2023).
Le débat sur la liberté d’installation oppose trop souvent caricature et injonction. Or, une observation attentive du terrain montre que :
Poussons plus loin la réflexion : dans certains pays scandinaves, les dispositifs sont volontaires, mais accompagnés d’un véritable projet de vie pour les professionnels : logement, crèche, accompagnement du conjoint, intégration au tissu local. Les taux de fidélisation y sont nettement supérieurs (OCDE, 2022).
Nous l’écrivons ici, à plusieurs voix : la liberté d’installation n’est pas une fin en soi, mais un révélateur de la confiance portée aux soignants. Toute réforme qui méconnaît la complexité humaine du choix d’installation prend le risque d’accentuer la crise de vocation.
La solution ne viendra pas uniquement d’une loi, d’une carte ou d’un quota. Elle émergera du dialogue patient-praticien-territoire, de la capacité à bâtir des environnements de travail dignes, à valoriser la qualité du soin et l’ancrage local.
Dans cette période d’incertitude, rappelons-nous : l’autonomie n’est pas un privilège à restreindre, mais la condition même de l’engagement et de l’innovation au service de nos patients.